Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Аспергиллез - Причины, симптомы и лечение. МЖ

6) поражение костей;7) прочие более редкие формы аспергилеза (поражение слизистых оболочек ротовой полости, половой системы и другие) .

 

Бронхолегочная форма – самая частая форма аспергилеза, характеризуется симптомами трахеита, бронхита или трахеобронхита. Больные жалуются на слабость, появление кашля с мокротой серого цвета, возможно с прожилками крови, с небольшими комочками (скопления грибов) . Течение болезни хроническое.

Без специфического лечения заболевания начинает прогрессировать – поражаются легкие с возникновением пневмонии. Пневмония развивается либо остро, либо осложняет течение хронического процесса.

При остром ее возникновении у пациента повышается температура до 38-39°С, лихорадка неправильного типа (максимум утром или в обед, а не в вечернее время, как обычно) . Больного знобит, беспокоит выраженный кашель с вязкой мокротой слизисто-гнойного характера или с кровью, одышка, боли в груди при кашле и дыхании, снижение веса, отсутствие аппетита, нарастающая слабость, обильная потливость. При осмотре выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры, укорочение перкуторного звука.

Аспергиллез, бронхолегочная форма

При микроскопии мокроты обнаруживаются зеленовато-сероватые комочки, содержащие скопления мицелия аспергилл. В периферической крови выраженный лейкоцитоз (до 20*109/л и выше) , увеличение СОЭ, повышение эозинофилов. Рентгенологически – воспалительные инфильтраты округлых или овальных форм с инфильтративным валом по периферии, имеющие склонность к распаду.

При хроническом течении аспергиллеза бурных симптомов не возникает, грибковый процесс чаще наслаивается на уже имеющееся поражение (бронхоэктаз, абсцесс и другое) . Больные часто жалуются на запах плесени изо рта, изменение характера мокроты с зеленоватыми комочками. Только рентгенологически отмечают возникновение в имеющихся полостях шарообразных затенений с наличием воздушной газовой прослойки со стенками полости – так называемая «серповидная ореола».

Аспергиллез легких, серповидная ореола

Прогноз выздоровления при бронхолегочной форме зависит от остроты течения процесса и состояния иммунитета и составляет от 25 до 40%.

Септическая форма аспергиллеза возникает при резком угнетении иммунитета (например, стадия СПИД при ВИЧ-инфекции) . Процесс протекает по типу грибкового сепсиса. Наряду с первичным поражением легких прогрессирующе нарастает вовлечение в процесс внутренних органов и систем организма больного, распространение грибковой инфекции происходит гематогенно.

По частоте поражения это пищеварительная система - гастриты, гастроэнтериты, энтероколиты, при которых пациенты предъявляют жалобы на неприятный запах плесени изо рта, тошнота, рвота, расстройства стула с выделением жидкого стула с пеной, содержащей мицелии гриба. Нередко встречаются поражения кожи, органов зрения (специфические увеиты) , головного мозга (аспергилломы в головном мозге) . Если аспергиллез развивается у ВИЧ-инфицированного, то болезни сопутствуют другие оппортунистические инфекции (кандидоз, криптоспоридиоз, пневмоцистная пневмония, саркома Капоши, герпетическая инфекция) . Прогноз при заболевании чаще неблагоприятный.

Аспергиллез ЛОР органов протекает с развитием отитов наружных и средних, поражением придаточных пазух носа - синуситы, гортани. При поражении глаз формируются специфические увеиты, кератиты, реже эндофтальмиты. Прочие формы болезни встречаются крайне редко.

Аспергиллез костной системы проявляется возникновением септических артритов, остеомиелитов.

Особенности течения аспергиллеза у ВИЧ-инфицированных больных.

Аспергиллез представляет собой наиболее частую форму грибковых поражений в данной группе больных. Все пациенты находятся в последней стадии ВИЧ-инфекции – стадии СПИДа. Быстро развивается аспергиллезный сепсис, имеющий тяжелое течение и прогноз.

Количество CD4 обычно не превышает 50/мкл. Рентгенологически выявляют двусторонние очаговые затенения шаровидной формы. Наряду с легкими поражаются органы слуха (отомикоз) , поражение зрения с развитием кератитов, увеитов, эндофтальмита, нередко может поражаться сердечно-сосудистая система (грибковое поражение клапанного аппарата сердца, эндокардит, миокардит) .

Осложнения при аспергиллезе встречаются при отсутствии специфического лечения и на фоне иммунодефицита и представляют собой возникновение обширных абсцессов, хронической обструктивной болезни легких, фиброза легких, поражение внутренних органов. Прогноз заболевания при иммунодефицитах неблагоприятный.

Диагностика аспергиллеза

Предварительный диагноз – клинико-эпидемиологический. Появление определенных симптомов болезни в комплексе с данными по наличию специфической профессии, наличию сопутствующего заболевания и иммуносупрессивной терапии, а также выраженного иммунодефицита склоняют доктора в пользу возможного аспергиллеза.

Окончательный диагноз требует лабораторного подтверждения болезни. 1) Микологическое исследование материала (мокроты, материала бронхов - смывы, биоптатов пораженных органов, соскобов слизистых оболочек, мазков-отпечатков) . Из крови выделение грибов происходит редко, поэтому диагностическое исследование крови не представляет ценности.

2) Серологическое исследование крови с целью выявления антител к аспергиллам (ИФА, РСК) , увеличение концентрации IgE. 3) Параклинические исследования: общий анализ крови: лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ. 4) Инструментальные исследования: рентгенологическое исследование, КТ легких (обнаружение шаровидных или овальной формы объемных инфильтратов односторонних или симметричных, выявление шаровидных инфильтратов в имеющихся ранее полостях с серповиным просветлением по периферии) . 5) Специальные исследования: бронхоскопия, бронхиальные смывы, бронхоальвеолярный лаваж или трансторакальная аспирационная биопсия с последующим изучением образцов с целью выявления патоморфологических изменений: гистологически выявляются очаги некрозов, гемморогические инфаркты, поражение сосудистого звена инвазивного характера, обнаружение гифов аспергилл.

Аспергиллез, рост гриба в материале

Дифференциальный диагноз проводится с поражениями легких другой грибковой этиологии (кандидоз, гистопалзмоз) , туберкулезом легких, раком легких, абсцессом легких и другими.

Лечение аспергиллеза

Организационно-режимные мероприятия включают в себя госпитализацию по показаниям (тяжелые формы болезни, инвазивный аспергиллез) , постельный режи весь лихорадочный период, полноценная диета.

Лечебные мероприятия включают в себя хирургические методы и консервативную терапию.

1) Консервативная медикаментозная терапия представляет сложную задачу и представлена назначением противомикотических препаратов: итраконазол 400 мг/сутки внтутрь длительными курсами, амфотерицин В 1-1, 5 гр/кг/сут внутривенно при выраженных иммунодефицитах, вориконазол 4-6 мг/кг 2 р/сут внутривенно, поспаконазол 200 мг 3 р/сут внутрь, каспофунгин 70мг-50 мг внутривенно. На фоне лечения титры антител к аспергиллам имеют тенденцию к повышению с последующим постепенным снижением.

Терапия дополняется общеукрепляющими препаратами, витаминотерапией. Все препараты имеют противопоказания и назначаются исключительно врачом и под его контролем.

2) Хирургические методы: проведение лобэктомии с удалением пораженных участков легкого. Нередко такие методы оказываются эффективными и подтверждаются отсутствием рецидивов болезни. При распространении процесса подключают консервативную терапию.

Эффективность лечения выше при использовании возможности снижения дозировок сопутствующей глюкокортикостероидной и иммуносупрессивной терапии.

Профилактика аспергиллеза

1) Своевременная и ранняя диагностика заболевания, своевременное начало специфического лечения. 2) Проведение медицинских осмотров в группах профессионального риска (сельхозработники, сотрудники ткацких фабрик и прядильных предприятий) . 3) Настороженность в плане возможного аспергиллеза в группе лиц, страдающих иммунодефицитами на фоне приема иммуносупрессивной терапии, тяжелых инфекций (ВИЧ и другие) . Положительные серологические реакции на антитела к аспергиллам требуют тщательного обследования пациента на предмет заболевания.

Врач инфекционист Быкова Н. И.

Материал с сайта http://www.medicalj.ru/diseases/infectious/

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз

Пол А. Гринбергер Заметки для практикующих врачей

• Отрицательные результаты кожных тестов с Аг Aspergillus fumigatus исключают наличие у больного аллергического бронхолёгочного аспергиллёза (АБЛА) .

• Единственным признаком серологического варианта АБЛА могут быть положительные результаты исследования сыворотки при отсутствии других признаков заболевания.

• Для исключения или подтверждения АБЛА необходимы четыре серологических теста, но диагноз АБЛА можно поставить, если результаты положительны не менее чем в трёх из них.

• Обычно для лечения больных АБЛА в стадии IV (гормонально-зависимая Бр А) достаточно ингаляционных ГК, лишь в отдельных случаях умеренные или низкие дозы преднизона через день.

• АБЛА должен быть исключён у каждого больного Бр А.

• При АБЛА ингаляции противогрибковых средств не показаны. Острую фазу и появление обострений можно контролировать введением преднизона.

• Иногда у больных отмечают все клинические признаки АБЛА, повышено общее количество IgE, но получить серологическое подтверждение аспергиллёз-ной инфекции не удаётся. Такое состояние расценивают как аллергический бронхолёгочный микоз и проводят лечение, как при АБЛА. Обнаружение грибов, участвующих в развитии аллергического бронхолёгочного микоза, служит предметом научных исследований.

• У вновь выявленных больных АБЛА лечение преднизоном даёт снижение общего уровня IgE на 35-75%. Цель лечения в данном случае выведение концентрации IgE на плато, а не до нормальных значений, так как для последнего потребуются чрезмерные дозы преднизона.

• В стадии IV (гормонально-зависимая Бр А) серологические реакции могут оставаться положительными в течение десятков лет; это не даёт оснований для плохого прогноза.

• Серологические реакции при АБЛА могут стать отрицательными после лечения высокими дозами ГК.

• Большинство больных АБЛА в стадии V (фиброзной) умирают. Больных АБЛА в этой стадии выявляют редко, заболевание обычно диагностируют на более ранних этапах.

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз (АБЛА) неинвазивная форма аспергиллёза, развивающаяся у больных Бр А вследствие аллергической реакции на Аг Aspergillusfumigatus, проявляющаяся формированием лёгочных эозинофиль-ных инфильтратов, приводящих к образованию проксимальных бронхоэктазов. Впервые АБЛА был описан в 1952 г. в Англии у больных с нестабильным течением Бр А и рецидивирующей лихорадкой.

При обследовании этих пациентов, наряду с выявлением на рентгенограммах лёгочных инфильтратов и эозинофилией крови, в мокроте были обнаружены гифы A. fumigatus . Первый случай АБЛАу взрослых в США описан в 1968 г. , а у детей в 1970 г. . Увеличение в последние годы сообщений о выявлении случаев АБЛА у детей и взрослых , больных с гормонально-зависимой Бр А и муковисцидозом вызвано, скорее всего, не ростом заболеваемости, а является следствием повышенной преднастороженности врачей по отношению к этому осложнению Бр А и появлением доступных диагностических тест-систем для определения уровня общего IgE , а также специфических IgE- и IgG-AT и преципитинов к A. fumigatus. Распространённость АБЛА среди больных Бр А варьирует: так, в Чикаго немедленная кожная реакция на аспергиллёзный Аг выявлена у 6% больных Бр А , тогда как в Кливленде у 28% таких больных . Такой неожиданно высокий процент положительных результатов связан, по-видимому, с тем, что обследование проводилось аллергологами среди своего контингента амбулаторных больных; в целом же распространённость аспергиллёза среди больных Бр А не превышает 1-2% . Широкое распространение АБЛА и опасность развивающихся деструктивных изменений диктуют необходимость исключения АБЛА у каждого больного хронической Бр А. Аспергиллы повсеместно распространённые термотолерантные микроскопические грибы, споры которых (2, 03, 5 мкм в диаметре) присутствуют в воздухе в любое время года, высеваясь на средах Сабуро при температуре 37-40 °С.

Гифы Aspergillus выявляют в тканях, окрашенных гематоксилин-эозином, но для чёткой идентификации морфологических свойств предпочтение отдают окраске метенамином серебра или перйодатным красителем Шиффа. Септирован-ные гифы этих грибов размерами до 710 мкм ветвятся обычно под углом 45°.

Аспергиллы, в частности Aspergillus flavus и A. fumigatus, образуют токсические вещества, из которых наиболее широко известен афлатоксин. A. fumigatus сек-ретирует протеолитические ферменты, участвующие в развитии лёгочных повреждений, если гифы грибов находятся в слизистой оболочке бронхиального дерева.

A. fumigatus вызывает также аспергиллёз у птиц, наносящий серьёзный экономический ущерб в птицеводстве. Так, у выращиваемых для производства пуха индюшек именно аспергиллёз ответственен за 5-10% летальность . Аспергиллёзная инфекция вызывает аборты у овец; доказано её наличие у лошадей, крупного рогатого скота и верблюдов.

Aspergillus terreus используют в фармацевтической промышленности для получения понижающего содержание холестерина средства ловастатина. Для изготовления хлебобулочных изделий применяют аспергиллы, продуцирующие амилазу и ферменты, расщепляющие целлюлозу.

Воздействие пыли, содержащей эти компоненты, вызывает IgE-опосредованный ринит и Бр А у работников пекарен . Аспергиллы вызывают целый ряд заболеваний у человека. У больных саркои-дозом, туберкулёзом, при онкологических поражениях лёгких и АБЛА в повреждённой ткани лёгкого может развиться аспергиллома шаровидное образование, содержащее тысячи переплетенных гифов Aspergillus [26J. У работников, контактирующих с солодом, вдыхание спор A fumigatus или Aspergillus clavatus может привести к Гип Пн, споры этих грибов один из этиологических факторов в развитии лёгкого фермера (см. главу 23) . При некоторых формах иммунодефицитов (в частности, при нейтропении) аспергиллы могут прорастать в ткань лёгкого и приводить к развитию сепсиса, в наиболее тяжёлых случаях приводя к летальному исходу [27, 28J. Колонизация аспергиллами может сопровождаться развитием эмфиземы, нагноением образующихся кист, абсцедирующей пневмонией . При вдыхании спор Aspergillus больными с наследственной отягощённостью возможно развитие атопической Бр А. Гифы Aspergillus обнаруживают и в слизистых выделениях из пазух носа у больных, не страдающих Бр А .

Plastic-club все о пластике груди подтяжка груди им ИИМечникова. Ссылка на источник Ссылка на источник http://www.proallergiyu.ru/bolezni/

Терапия АБЛА состоит из комбинации КС и итраконазола (А-I) :

• Острая стадия: системные кортикостероиды (преднизолон 0, 5-1, 0 мг/кг до стойкого купирования обструктивного синдрома) .
• Антифунгальная терапия (итраконазол 200-400 мг/сутки 2-4 мес.

Лечение обострения АБЛА обычно начинают с назначения системных КС в дозе 0, 5-1 мг/кг из расчета на преднизолон. Прежде всего, это касается «классических» случаев с наличием инфильтратов и выраженной бронхиальной обструкции.

Назначение антифунгальной терапии в острый период может вести к резкому ухудшению состояния, что связывают с высвобождением большого количества антигенного материала вследствие распада возбудителя. В подобных случаях мы наблюдали нарастание бронхиальной обструкции, усиление инфильтрации в легких и даже появление новых инфильтратов.

Хотя на фоне терапии системными КС обычно удается достигнуть стабилизации процесса, без проведения антифунгальной терапии возможно быстрое наступление рецидива, а иногда приходится назначать постоянную поддерживающую дозу, что приводит к развитию серьезных побочных эффектов. Следует отметить, что плацебо-контролируемых или двойных слепых исследований по применению КС при АБЛА не проводилось, однако клиническая практика отмечает несомненную пользу и высокую эффективность их применения при обострениях этого заболевания.

Роль ингаляционных КС в лечении АБЛА остается не вполне определенной. При большом количестве мокроты и выраженной бронхиальной обструкции, что обычно наблюдается в период обострения АБЛА, назначение ингаляционных КС представляется малоэффективным. По нашему опыту применение ингаляционных КС позволяет контролировать симптомы бронхиальной астмы в период ремиссии АБЛА, однако не оказывают никакого действия на инфильтрацию в период обострения заболевания.

Антифунгальной терапии подлежат все выявленные случаи АБЛА. Целью антифунгальной терапии при АБЛА является удаление инфекционного агента, находящегося в дыхательных путях как постоянного источника аллергенов, что может привести к стойкой ремиссии и достижению контроля над астмой.

Препаратом выбора для лечения АБЛА является итраконазол. Использование новых азолов, таких как вориконазол, описано лишь для отдельных случаев АБЛА и пока не нашло широкого применения в связи с недостатком данных и высокой стоимостью такой терапии.

Основным результатом лечения противогрибковыми средствами может быть переход с системных на ингаляционные КС, контроль симптомов астмы, что подтверждено контролируемыми исследованиями. Рандомизированное контролируемое исследование, при котором одна группа больных АБЛА (n=55) получала итраконазол 400 мг в сутки 16 недель, а другая – плацебо, показало, что в группе, получавшей итраконазол, было меньше обострений, требующих назначения системных КС, также отмечено снижение уровня общего IgE и IgG к A. fumigatus по сравнению с группой, получавших плацебо . Несмотря на то, что все другие исследования антифунгальной терапии АБЛА были неконтролируемыми, положительный эффект от лечения был отмечен во всех сериях наблюдений.

Другие множественные наблюдения также показали существенное улучшение показателей функции внешнего дыхания, контроля над симптомами астмы, снижения дозы или полной отмены системных КС после проведения курса лечения итраконазолом. Режимы дозирования итраконазола при АБЛА четко не регламентированы: обычно назначают от 200 до 400 мг в сутки (наши пациенты в большинстве случаев получали 200 мг в сутки) , длительность лечения варьировала от 2 до 8 месяцев.

Фармакокинетика итраконазола хорошо изучена. Большинство авторов использовали дозу 200 мг в сутки. Указанная дозировка, согласно данным фармакокинетики, позволяет создавать необходимую антифунгальную концентрацию в легочной ткани при отсутствии выраженного токсического действия при довольно длительном применении.

Большинство авторов отмечает, что польза от итраконазола перевешивает возможные токсические эффекты. Назначение итраконазола в более высоких дозах способствует проявлению его токсичности, существенно удорожает лечение.

Мы не отмечали большей эффективности лечения АБЛА при таких дозах. Сроки лечения в наших наблюдениях варьировали от 1 до 4 месяцев. В большинстве случаев мы использовали итраконазол в течение 6 недель.

Итраконазол обычно назначают один раз в день утром во время еды, необходимо учитывать его возможные лекарственные взаимодействия. Эффективность терапии оценивали по клиническим проявлениям и серологическим тестам, эозинофилией. Уровень общего IgE на фоне лечения КС понижается, но обычно остается высоким даже в период ремиссии.

Специфическое лечение способствует устранению воспаления, активизации системы мукоцилиарного клиренса, предотвращению повторной колонизации а, значит, и новых обострений АБЛА. Мы наблюдали ремиссию АБЛА в течение 6 лет после лечения преднизолоном и итраконазолом у молодой женщины.

Контроль над эффективностью терапии осуществляется преимущественно рентгенологическими и спирометрическими методами. Оценка серологических параметров также имеет важное значение, поскольку определяет необходимость проведения повторных курсов антифунгальной терапии еще до начала выраженных клинических проявлений.

Следует помнить, что обострение симптомов бронхиальной астмы после достижения ремиссии АБЛА может быть обусловлено не только обострением АБЛА, но другими факторами, такими как вирусные инфекции. В таких случаях проведение антифунгальной терапии не показано. Другие показатели крови, такие как эозинофилия, играют вспомогательную роль, однако рост числа эозинофилов наряду с клинической симптоматикой может предполагать наличие обострения АБЛА.

Если у Вас есть подозрение на Аллергический бронхолегочный аспергиллез, обязательно обратитесь за помощью к специалистам.

В нашем центре Вы можете попасть на прием к лучшим специалистам в данной области в комфортных условиях, а так же пройти все необходимые исследования.

Три причины обращения к нам:

• только у нас консультируют пульмонологи НИИ пульмонологии Москвы
• только у нас профессионально, с методической точностью проводятся все дыхательные тесты
• мы знаем, что такое сервисное сопровождение

Литература

1.   Maurya V., Gugnani H. C., Sarma P. U., Madan T., Shah A. Sensitization to Aspergillus antigens and occurrence of allergic bronchopulmonary aspergillosis in patients with asthma. Chest. 2005; 127(4) : 1252-1259.
2. Кулешов А. В. Частота аспергиллезной инфекции у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой. Проблемы медицинской микологии. 2005; 7(2) : 66-67.
3. Митрофанов В. С., Свирщевская Е. В. Аспергиллез легких. СПБ: Фолиант; 2005.
4. Greenberger P. A. Clinical aspects of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Frontiers in Bioscience. 2003; 8 (1) :119-127.
5. Walsh T. J., Anaissie E. J., Denning D. W. et al. Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2008; 46:000–000.
6. Erwin G. E., Fitzgerald J. E. Case report: allergic bronchopulmonary aspergillosis and allergic fungal sinusitis successfully treated with voriconazole. J. Asthma. 2007; 44(10) : 891-895.
7. Wark P. A., Hensley M. J., Saltos N. et al. Anti-inflammatory effect of itraconazole in stable allergic bronchopulmonary aspergillosis: a randomized controlled trial. J. Allergy Clin. Immunol. 2003;111 (5) :952-957.

Материал с сайта http://integramed.info/pulmonology/diseases/