Антигистаминная терапия
Антигистаминная терапия
Антигистаминные препараты — Википедия
Перейти к: навигация, поиск
Антигистаминные препараты — группа лекарственных средств, осуществляющих конкурентную блокаду рецепторов гистамина в организме, что приводит к торможению опосредуемых им эффектов.
Гистамин — нейромедиатор, способный оказывать влияние на дыхательные пути (вызывая отёкслизистой оболочки носа, бронхоспазм) , кожу (зуд, волдырно-гиперемическую реакцию) , желудочно-кишечный тракт (кишечные колики, стимуляцию желудочной секреции) , сердечно-сосудистую систему (расширение капиллярных сосудов, повышение проницаемости сосудов, гипотензию, нарушение сердечного ритма) , гладкую мускулатуру.
Усиление его влияния обусловливают аллергические реакции, поэтому антигистаминные препараты используются для борьбы с проявлениями аллергии. Ещё одна область их применения — симптоматическая терапия/устранение симптомов при простудных заболеваниях.
В настоящее время выделяют три группы препаратов (соответственно блокируемым ими рецепторам) :
- H1-блокаторы — используются при терапии аллергических заболеваний.
- H2-блокаторы — используются при лечении заболеваний желудка (способствуют снижению желудочной секреции) .
- H3-блокаторы — используются в терапии неврологических заболеваний.
В их числе цетрин (цетиризин) , фенкарол (хифенадин) , димедрол, клемастин, супрастин останавливают эмиссию (например, кромоглициевая кислота) или действие (как дифенгидрамин) гистаминов.
Выпускаются в виде таблеток, назального спрея, капель, в том числе глазных, раствора в ампулах для внутримышечного введения (как правило, для экстренной терапии) .
Пожалуйста, улучшите и дополните этот раздел.Замечания о том, что нужно улучшить, могут быть на странице обсуждения статьи.
Существует несколько поколений антигистаминных препаратов. С каждым поколением уменьшается количество и сила побочных эффектов и вероятность привыкания, увеличивается продолжительность действия.
- Первое поколение
Читать далее https://ru.wikipedia.org/wiki/
Статья о: диссоциирует, Н1антагонистам, громоздких, клиникоэпидемиологических, миллиметров, анафилактоидными, хаитов, крапива, лат, псевдоаллергический, иследования, рацемической, кар, полчаса, reynolds
- эндокринолог
- другие - по показаниям
После анализа полученных результатов обследования больных крапивницей врач определяет объем проводимой терапии, схемы и методы лечения.
Основными принципами терапии, которые отвечают медицинским стандартам, являются:
- устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов
- фармакотерапия
- коррекция сопутствующих заболеваний
- обучение пациентов в аллергошколе
Лекарственная терапия (фармакотерапия) относится к одним из основных методов лечения крапивницы, среди которых особое место занимают антигистаминныепрепараты .
Одним из важнейших медиаторов, ответственных за развитие клинических симптомов крапивницы, является гистамин. Гистамин в организме содержится преимущественно в тучных клетках и базофилах.
Высвобождение его из тучных клеток и базофилов может быть вызвано как IgE-зависимым механизмом при ГНТ, так и разнообразными иммунологическими и неиммунологическими стимулами, приводящими к активации клеток и запуску секреторного процесса.
Широкий спектр фармакологического действия гистамина определяет разнообразие клинических проявлений, связанных с его высвобождением из тучных клеток и базофилов, и вовлечение в реакцию разных тканей, органов и систем. Типичными клиническими проявлениями действия гистамина со стороны кожи является развитие зуда, гиперемии, волдырных и неуртикарных высыпаний. Со стороны дыхательных путей следствием влияния гистамина являются: отек слизистой носа, гиперсекреция слизи в полости носа, бронхоспазм и гиперпродукция слизи бронхиальными железами.
Среди антигистаминныхпрепаратов можно выделить три основных группы лекарственных средств, используемых в лечении аллергических заболеваний кожи:
- препараты, блокирующие Н1-гистаминовые рецепторы (антигистаминные препараты первой, второй и третьей генерации) . Эта группа препаратов назначается в период обострения заболевания, для снятия симптомов крапивницы (симптоматическая терапия) ;
- препараты, повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин (в частности, гистаглобулины) . Эти препараты назначают в качестве неспецифической гипосенсибилизации и для снижения чувствительности рецепторов к гистамину;
- препараты, тормозящие высвобождение гистамина из тучных клеток (кетотифен, кромолин-натрий и др.) . Препараты этой группы назначают на длительный срок, как базисную неспецифическую терапию профилактической направленности.
Выделяют три поколения антигистаминных препаратов, блокирующих гистаминовые рецепторы - блокаторы Н1-рецепторов: антигистаминные препараты первого, второго и третьего поколения.
Антигистаминные препараты первого поколения относятся к числу наиболее используемых в мире в течение десятков лет (табл. 1) . Нередко они отпускаются даже без рецепта врача.
Антагонисты Н1-рецепторов представляют собой азотистые основания, содержащие алифатическую боковую цепь (как и в молекуле гистамина) замещенного этиламина, которая является важнейшей для проявления противогистаминной активности. Боковая цепь присоединена к одному или двум циклическим или гетероциклическим кольцам, в качестве которых могут выступать пиридин, пиперидин, пирролидин, пиперазин, фенотиазин, имидазол. Присоединение боковой цепи осуществляется через «соединительный» атом азота, углерода или кислорода.
Н1-антагонисты обладают следующими свойствами, связанными с химической структурой:
- липофильные свойства, связанные с наличием в молекуле различных ароматических или гетероциклических колец и алкильных заместителей;
- основные свойства нитрогруппы;
- особенность «соединительного» атома (в зависимости от природы этого атома классические противогистаминные препараты принято делить на 6 основных групп: этаноламины, фенотиазины, этилендиамины, алкиламины, пиперазины, пиперидины) .
Но, как показали многочисленные исследования, Н1-антигистаминные препараты 1-го поколения вызывают целый ряд побочных эффектов (среди которых наиболее выраженный - седативный эффект) , ограничивающих их применение в клинике.
Основные побочные эффекты Н1-антигистаминных препаратов 1-го поколения:
- блокада рецепторов других медиаторов (например, М-холинорецепторов, что проявляется в виде сухости слизистых полости рта, носа, горла, бронхов; редко - расстройство мочеиспускания и ухудшение зрения) ;
- местно-анестезирующее действие
- хинидино-подобное действие на сердечную мышцу;
- анальгезирующий эффект и усиливающее действие по отношению к анальгетикам;
- противорвотное действие;
- действие на ЦНС (седативный эффект, нарушение координации, головокружение, вялость, снижение способности концентрировать внимание) ;
- повышение аппетита;
- расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, понос, потеря аппетита, неприятные ощущения в эпигастрии) ;
- тахифилаксия (снижение терапевтического действия при длительном применении) .
Классические Н1-антагонисты являются конкурентными блокаторами Н1-рецепторов, поэтому связывание их с рецептором обратимо. Для достижения основного фармакологического эффекта необходимо использовать относительно высокие дозы таких препаратов, при этом легче и чаще проявляются нежелательные побочные эффекты классических Н1-противогистаминных средств. Кроме того, большинство этих препаратов оказывают кратковременное действие, а значит их необходимо принимать 3-4 раза в сутки.
В России, в лаборатории М. Д. Машковского создана новая группа - хинуклидиновые производные: квифенадин и секвифенадин. Квифенадин обладает низкой липофильностью, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и поэтому в меньшей степени имеет седативные свойства.
Он не вызывает адренолитический и холинолитический эффект. Помимо блокады Н1-рецепторов, квифенадин уменьшает содержание гистамина в тканях за счет активации диаминоксидазы, инактивирующей гистамин. Секвифенадин, кроме блокады Н1-рецепторов, блокирует и серотониновые рецепторы 1 типа, с этим свойством связано более выраженное противозудное действие бикарфена.
Антигистаминные препараты второго поколения по способности блокировать периферические Н1-рецепторы сопоставимы с препаратами первого поколения, но они не проникают через гематоэнцефалический барьер, а потому не вызывают седативного эффекта. Антигистаминные препараты второго поколения стали широко использоваться в клинике в 80-е годы (табл. 2) .
Антигистаминные препараты 2-го поколения связываются с Н1-рецепторами неконкурентно. Такие соединения с трудом могут быть вытеснены с рецептора, а образовавшийся лиганд-рецепторный комплекс диссоциирует сравнительно медленно, чем и объясняется их более продолжительное действие.
У этой группы препаратов также были выявлены серьезные побочные фармакологические эффекты, связанные с их кардиотоксичностью.
В терапевтических дозах эти препараты обладают хорошим профилем безопасности. Однако при замедлении метаболизма этих препаратов ферментами печени (CYP3A4 системы цитохрома Р450) происходит накопление неметаболизированных исходных форм, что приводит к нарушению сердечного ритма (желудочковая «веретенообразная» тахикардия, на ЭКГ - удлинение интервала QТ) . Такое осложнение может возникнуть у больных с нарушениями функции печени при одновременном применении макролидов, противогрибковых производных имидазола, других медикаментов и пищевых компонентов, которые тормозят оксигеназную активность CYP3A4 системы цитохрома Р450. Указанный побочный эффект характерен для терфенадина, астемизола и лоратадина.
Все современные антигистаминные препараты в равной степени блокируют гистаминовые рецепторы (Н1-рецепторы) , но отличаются профилем безопасности.
Наиболее низким профилем безопасности обладали антигистаминные препараты второго поколения - терфенадин и астемизол.
Основными противопоказаниями для назначения антигистаминных препаратов второго поколения являются:
- одновременное применение с кетоконазолом, интраконозолом или миконазолом
- одновременное применение с макролидами
- при одновременном применении с хинином
- одновременное применение с лекарственными средствами, способными удлинять интервал QT, включая антиаритмические средства
- больные с нарушениями сердечного ритма
- некомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой, нейроэндокринной системы, печени, почек
- больные с врожденным удлинением интервала QT на ЭКГ
- беременность и период лактации.
В 1997 году Администрация по контролю пищевых и лекарственных продуктов США (FDA) потребовала запретить использование терфенадина - первого неседативного антигистаминного препарата второго поколения. Позже был запрещен к применению и астемизол.
Как уже говорилось выше, это было связано с тем, что при наличии клинического эффекта, сопоставимого с другими антигистаминными средствами, при применении терфенадина и астемизола отмечался высокий коэфициент риска кардиотоксического эффекта. С 2001 года эти препараты запрещены к применению и в России.
В настоящее время к антигистаминным препаратам предъявляют строгие требования, прежде всего они должны обладать:
- высокоселективной блокирующей Н1- гистаминовой активностью,
- высокой клинической эффективностью при аллергических заболеваниях (КАР, САР, ХРК и др.) ,
- высоким профилем безопасности,
- быстрым всасыванием и началом действия,
- высокой биодоступностью и длительным периодом полувыведения, которые позволяют добиться длительного клинического эффекта после однократного введения (не менее 24 часов) ,
- возможностью использовать вместе с другими группами медикаментов (антибиотики, противогрибковые, сердечные средства и др.) , а также при отсутствии:
- необходимости изменять дозу препарата при нарушениях функции ЖКТ, гепато-биллиарной, мочевыделительной, сердечно-сосудистой систем и др., в пожилом и старческом возрасте,
- тахифилаксии,
- кумуляции и пр.
Наиболее высоким профилем безопасности среди антигистаминных препаратов второго поколения обладает эбастин. Основными преимуществами Эбастина являются: быстрый, выраженный и продолжительный клинический эффект, высокая биодоступность и длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность приема препарата один раз в сутки и сохранение клинического эффекта в течение 24 часов, отсутствие тахифилаксии, высокий профиль безопасности, отсутствие седативного и кардиотоксического эффекта, возможность гибкого дозирования. Эбастин не усиливает действие алкоголя и доступен по цене.
Так же хорошо зарекомендовал себя препарат Международной Фармацевтической компании Lek (Словения) - лоратадин (Ломилан) .
Лоратадин (Ломилан) быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта после перорального приема. Характеризуется высокой степенью связывания с белками плазмы и хорошим объемом распределения.
Эффект проявляется через полчаса после приема и сохраняется на протяжении 24 часов. Метаболизируется в печени. Характеризуется выраженным эффектом «первого прохождения через печень».
Период полувыведения составляет для лоратадина 7-11 часов, для активного метаболита - 17-24 часа. Выводится в виде метаболитов почками (около 40%) и кишечником (около 41%) . Фармакокинетические параметры лоратадина (Ломилана) существенно не изменяются у пожилых пациентов и пациентов с почечной недостаточностью.
В 90-х годах стали тщательно оценивать коэфициент риск/польза при назначении антигистаминных препаратов больным с аллергическими заболеваниями .
Учитывая, что некоторые метаболиты антигистаминных препаратов, в частности, терфенадина и астемизола, обладают даже более выраженной способностью блокировать гистаминовые Н1-рецепторы, чем сами препараты, появилась возможность разработки нового - третьего поколения антигистаминных средств.
Основной задачей при создании антигистаминных препаратов третьего поколения являлось получение активных метаболитов, обладающих выраженным клиническим эффектом, но лишенных известных побочных свойств предшествующих групп антигистаминных средств .
Разработка Н1-антагонистов 3-го поколения направлена на достижение следующих желательных свойств у препаратов этой группы: отсутствие седативного эффекта, отсутствие кардиотоксичности, быстрое всасывание пероральных препаратов и распределение в органы-мишени, высокая биодоступность и длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность приема один раз в сутки и сохранение клинического эффекта в течение 24 часов, отсутствие тахифилаксии, отсутствие необходимости в изменении дозы у больных с нарушенной функцией печени и почек, отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими лекарственными средствами, противовоспалительная активность.
В 1996 году в Администрации по контролю пищевых и лекарственных продуктов США впервые был зарегистрирован новый антигистаминный препарат третьего поколения - фексофенадин. Позже стали разрабатываться другие препараты: дескарбоэтоксилоратадин и норастемизол .
Фексофенадин представляет собой рацемическую смесь двух фармакологически активных изомеров активного метаболита терфенадина, Н1-гистаминоблокатора 2-го поколения. Их противогистаминное действие начинает проявляться через 30 минут после приема препаратов per os, концентрация в крови достигает максимума в течение первых часов, длительность действия - до 24 часов. Клинические испытания фексофенадина показали, что даже двух- и трехкратное превышение средней терапевтической дозы препарата не вызывало седативного эффекта .
В предварительных исследованиях, проведенных в соответствии с принципами доказательной медицины, была показана высокая противогистаминная активность и клиническая эффективность препарата фексофенадин у больных с разными аллергическими заболеваниями, в том числе при хроническойрецидивирующей крапивнице.
К антигистаминным препаратам относят также Н1-антагонисты, обладающие мембраностабилизирующим действием. К этим Н1-противогистаминным препаратам относят кетотифен, оксатомид, азеластин, которые применяются при некоторых формах аллергодерматозов, например, при крапивнице, обусловленной механизмами псевдоаллергии.
При выборе антигистаминного препарата необходимо учитывать индивидуальную чувствительность пациента к противогистаминному действию конкретного медикамента.
Другим важнейшим фактором выбора является оценка потенциальной возможности нежелательных эффектов, т.е. профиля безопасности.
Литература:
1. Ильина Н. И. Аллергопатология в различных регионах России по результатам клинико-эпидемиологических исследований.// автореферат докт. дисс. М. 1996, 24 с.
2. И. С. Гущин// Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль//1998, М., ФАМАРУС ПРИНТ, 251 с.
3. Лусс Л. В. Аллергия и псевдоаллергия в клинике. Докт. дисс. М., 1993. 220 с.
4. Хаитов Р. М., Пинегин В. Б., Истамов Х. И. Экологическая иммунология. - М. ВНИРО. 1995, с. 178 - 207
5. E. Paul, J. Berth-Jones, J-P. Ortonne, M. Stern// Фексафенадина гидрохлорид в лечениихронической идиопатической крапивницы: плацебо-контролируемое, параллельное иследование различных доз препарата// J. Dermatol. Treat., 1998, 143-149/
6. A. Finn, A. Kaplan, R. Fretwell, R. Qu// Двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование Фексафенадина HCI в лечении идиопатической крапивницы// J. Allergy Clin. Immunol., 1999, 103, 1071-1078/
7. H. Nelson, R. Reynolds, J. Mason// Фексафенадин НСI - безопасное и эффективное средство лечения хронической идиопатической крапивницы// Ann. Allergy Asthma Jmmunol., 2000, 84, 517 - 522.
8. D. Handley, A. Magnetti, A. Higgins// Терапевтические преимущества антигистаминных препаратов третьего поколения// Exp. Clin. Invest.
Drags// 1998, 7(7) , 1045 - 1054.
Ключевые слова статьи: препаратов, крапивницы, антигистаминных, крапивница, терапииПредыдущая статья номера:Ссылка на источник http://www.rmj.ru/Pipolphen, Diprazin)
Для лечения небольших порезов, ожогов, укусов насекомых
(эффективность местного применения препаратов строго не доказана, не рекомендуется использовать > 3 недель из-за увеличения риска местнораздражающего действия) :
Бамипин (
Soventol) .
К достоинствам антигистаминных препаратов 2-го поколения относятся более широкий спектр показаний для применения (бронхиальная астма, атопический дерматит, поллиноз, аллергический ринит) и наличие дополнительных противоаллергических эффектов: способности стабилизировать
мембраны тучных клеток, подавлять ФАТ-индуцированное накопление эозинофилов в дыхательных путях.
Однако представления о клинической эффективности антигистаминных средств 2-го поколения при лечении бронхиальной астмы и атопического дерматита базируются на небольшом количестве неконтролируемых исследований. Кетотифен не был зарегистрирован в ряде стран (в частности в США) , поскольку не были представлены убедительные данные о его эффективности. Действие препарата развивается достаточно медленно (в течение 4-
8 недель) , а фармакодинамические эффекты препаратов 2-го поколения доказаны лишь преимущественно in vitro. Среди побочных эффектов кетотифена зафиксированы седативное действие, диспептические явления, повышение аппетита, а также тромбоцитопения.
В последнее время созданы антигистаминные средства 3-го поколения, обладающие значительной селективностью, действующие только на периферические Н
1-рецепторы. Эти препараты не проходят через гематоэнцефалический барьер и поэтому не оказывают побочных эффектов со стороны ЦНС. Кроме того, современные антигистаминные средства обладают некоторыми значимыми дополнительными противоаллергическими эффектами: они уменьшают экспрессию молекул адгезии (ICAM-1) и подавляют индуцированное эозинофилами выделение ИЛ-8, ГМ-КСФ и sICAM-1 из эпителиальных клеток, снижают выраженность аллерген-индуцированного бронхоспазма, уменьшают явления бронхиальной гиперреактивности.
Применение антигистаминных препаратов 3-го поколения более оправдано при проведении долговременной терапии аллергических заболеваний, в генезе которых значительную роль играют медиаторы поздней фазы аллергического воспаления:
- круглогодичный аллергический ринит;
- сезонный аллергический ринит (коньюнктивит) с длительностью сезонных обострений > 2 недель;
- хроническая крапивница;
- аллергический контактный дерматит;
- ранний атопический синдром у детей.
Фармакокинетические свойства антигистаминных средств значительно различаются. Большинство препаратов 1-го поколения имеют небольшую продолжительность действия (4-12 часов) и требуют многократного дозирования.
Современные антигистаминные препараты имеют большую длительность действия (12-48 часов) , что позволяет назначать их 1-2 раза в сутки. Максимальный период полувыведения имеет астемизол (около 10 суток) , который угнетает кожные реакции на гистамин и аллергены в течение 6-8 недель.
Для двух антигистаминных препаратов 3-го поколения (терфенадина и астемизола) описаны серьезные кардиотоксические побочные эффекты в виде тяжелых нарушений сердечного ритма. Вероятность развития этих побочных эффектов увеличивается при одновременном назначении препаратов с макролидами (эритромицином, олеандомицином, азитромицином, кларитромицином) , противогрибковыми средствами (кетоканозолом и интраканозолом) , антиаритмиками (хинидином, новокаинамидом, дизопирамидом) , некоторыми антидепрессантами, а также у больных с хроническими заболеваниями печени и гиперкалиемией. При необходимости одновременного применения терфенадина или астемизола с вышеперечисленными группами препаратов, предпочтение отдается противогрибковым средствам флюконазолу (дифлюкану) и тербенафину (ламизилу) , антидепрессантам пароксетену и сертралину, антиаритмикам и антибиотикам других групп. Характеристики современных антигистаминных средств, особенности их дозирования и сравнительная стоимость лечения приведены в таблице 2.
Степень сродства “старых” и “новых” препаратов к Н
1-гистаминовым рецепторам приблизительно одинакова. Поэтому выбор препарата обусловлен курсовой стоимостью лечения, вероятностью развития побочных эффектов и клинической целесообразностью наличия у препарата дополнительных противоаллергических эффектов. В таблице 3 представлены сведения о критериях рационального выбора антигистаминных средств.
В последние годы в лечении аллергических ринитов значительное место заняли топические антигистаминные препараты, в частности, ацеластин (аллергодил) . Этот лекарственный препарат оказывает быстрое (в течение 20-30 минут) симптоматическое действие, улучшает мукоцилиарный клиренс, не имеет значимых системных побочных эффектов. Его клиническая эффективность в лечении аллергических ринитов по меньшей мере сопоставима с пероральными антигистаминными препаратами 3-го поколения.
Наиболее перспективными пероральными антигистаминными препаратами (“золотой” стандарт терапии) заслуженно считаются лоратадин и цетиризин.
Лоратадин (кларитин) – наиболее часто назначаемый "новый" антигистаминный препарат, не обладающий седативным действием, значимыми лекарственными взаимодействиями, в том числе взаимодействиями с алкоголем, и рекомендуемый к применению больным всех возрастных групп. Прекрасный профиль безопасности кларитина позволил отнести препарат к списку безрецептурных лекарственных средств.
Цетиризин (зиртек) является единственным препаратом, доказавшим свою эффективность в лечении легкой степени бронхиальной астмы, что позволяет использовать его как базисный препарат, особенно у детей младшего возраста, когда ингаляционный путь назначения лекарств затруднен. Показано, что длительное назначение цетиризина
детям с ранним атопическим синдромом позволяет уменьшить риск прогрессирования атопических состояний в будущем.
Литература.
- Отчет о международном консенсусе по диагностике и лечению ринитов. Российская ринология. – 1996. – №4. – С. 2-44.
- Ament P., Paterson A. Drug Interactions with the Nonsedating Antihistamines.\ American Family Physician. - 1997. - v. 56. - N1.- p. 223-228.
- Berman S. Pediatric Decision Making. Second Edition. Philadelphia.: B. C. Decker, Inc. 1991. 480 p.
- Canonica W. Mechanisms of Anti-allergic Treatment.\ ACI News. 1994. Supl. 3.p. 11-13.
- Davies R. Rhinitis: Mechanisms and Management. In: Mackay I. Royal Society of Medicine Services Limited. 1989.
- Peggs J., Shimp L., Opdycke R. Antihistamines: The Old and The New.\ American Family Physician. - 1995. - v. 52. - N. 2. - p. 593-600.
Таблица 1.
Подробней http://www.volgadmin.ru/vorma/archiv/5/